Caso clinico (19 dicembre 2000): Tobia, Setter inglese, M., 18 m

• Urea: 231 mg/dl;
• Creatinina: 5,6 mg/dl;
• Colesterolo totale: 250 mg/dl;
• Albumina: 1,3 g/dl;
• Calcio: 8,7 mg/dl;
• Fosforo: 13,4;
• Proteine totali: 3,5;
• Albumine/globuline: 0,63;
• Esame delle urine:
  • Ph: 6
  • Proteine: +++
  • Densità: 1.010
  • Sedimento: negativo
  • PU/CU: 11,2
• Elettroforesi: evidente gammopatia;
• Titolo leishmaniosi (IFAT): 1:400;
• Agoaspirato linfonodi: amastigoti L.;
• Lieve edema agli arti;
• Biopsia renale: grave danno glomerulare, tubulo-interstiziale diffuso.

Definizione del problema:

• Leishmaniosi;
• Insufficienza renale cronica;
• Sindrome nefrosica.

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Terapia della leishmaniosi

• Antimoniali pentavalenti: meglumina antimoniato, sodio stibiogluconato:
  • Trattamenti prolungati;
  • Somministrazione a brevi intervalli (BID);
  • Associati ad allopurinolo;
• Allopurinolo:
  • Analogo dell'ipoxantina, viene idrolisato in forma simile all'inosina;
  • Incorporato invece dell'ATP nell'RNA di Leishmania, altera la sintesi proteica e ne provoca la morte;
• Paraomicina (amminosidina):
  • Aminoglicoside, attivo in vitro ed in animali da laboratorio contro la TBC resistente a vari farmaci, è stato proposto per la leishmaniosi da solo (Poli et al., 1997) od in associazione agli antimoniali (Oliva et al., 1998);
  • Provoca sordità ed insufficienza renale;
• Amfotericina B (Fungizone^®):
  • Sottocute (Malik et al., 1996): 8-26 mg/kg diluita in 500 ml fisiologica / glucosata, 2-3 volte la settimana;
  • Infusione rapida (Noxon, 1989): 0,5 mg/kg in destrosio 5% iniettata in 5' 3 volte la settimana fino ad una dose cumulativa di 9-12 mg/kg;
  • Infusione in bolo (Lamothe, 1997): 0,5-0,8 mg/kg in 30-45", 2-3 volte la settimana fino ad una dose cumulativa di 15 mg/kg;
  • Controllare la funzionalità renale;
• Amfotericina B in emulsione lipidica:
  • Diluita con Intralipid^® 10% riduce notevolmente la tossicità (meno forme oligomeriche);
  • Altre formulazioni (per uso umano): Amphotec^®, Amphocil^®, AmBisome^®;
• Esadecilfosfocolina (miltefosina): per uso umano, forma viscerale, sperimentato in India 100 mg/kg SID PO per 4-6 settimane;
• Metronidazolo e spiramicina (Stomorgyl^®) - Pennisi, 2000:
  • Stomorgyl 20^®: 1 cpr/10 kg/SID per 3 mesi;
  • Migliora i sintomi;
• Protocollo di Ferrer (1997):
  • Glucantime^®: 75 mg/kg/die per 20-30 gg;
  • Allopurinolo: 20-30 mg/kg/die per 12 mesi o più;
• AmB in emulsione lipidica:
  • Infondere per via e.v. (tramite catetere) 50 ml/kg di soluzione fisiologica, seguita da 10 ml/kg di mannitolo 20%;
  • Diluire in un flacone da infusione: 50 mg di AmB in 10 ml di acqua sterile, aggiungere 30 ml di acqua sterile e 10 ml di Intralipid^® 10%; agitare energicamente (emulsione stabile per 3 settimane);
  • 1 mg/kg (primo giorno) e.v. a 1,5-2 mg/kg due volte la settimana fino ad una dose cumulativa di 8-12 mg/kg;
  • Associare allopurinolo.
• È sufficiente?

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Gestione medica delle glomerulonefriti

Tipico delle glomerulonefriti:

• Proteinuria (PU/CU > 1);
• Ipoalbuminemia;
• Ipoproteinemia;
• Basso PS urina;
• Diminuzione antitrombina III;
• Aumento fibrinogeno.

ACEI (Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor):

• Provoca dilatazione dell'arteriola efferente glomerulare;
• Diminuisce la pressione intraglomerulare e sistemica;
• Diminuisce la perdita di proteine;
• Benazepril: 0,5 mg/kg SID o BID;
• Enalapril: 0,5 mg/kg SID;
• Ramipril: 0,125 mg/kg SID.

Immunosoppressione:

• L'uso di farmaci immunosoppressivi (corticosteroidi, ciclosporina, ciclofosfamide) non è stato dimostrato portare giovamento alcuno;
• L'uso di corticosteroidi provoca aumento del catabolismo proteico ed aumento dell'azotemia;
• Possibile uso in caso di SLE [lupus eritematoso sistemico].

Diminuire la risposta glomerulare alla presenza di immunocomplessi: nelle glomerulopatie è stato dimostrato l'aumento di escrezione glomerulare di trombossani che sono strettamente correlati alle piastrine, quindi: inibizione della trombossano sintetasi.

Eicosanoidi renali, precursori ω-6:

Terapia dell'ipercoagulazione:

Farmaci antipiastrinici:

• Acido acetilsalicilico: 0,5 mg/kg SID-BID;
• Dipiridamolo (vasodilatatore ed antipiastrinico): 4-10 mg/kg PO SID;
• Ticlopidina;

Altri accorgimenti:

• Dieta ipoproteica;
• Gastroprotettivi;
• Stimolanti dell'appetito;
  Diuretici se necessario (furosemide/mannitolo);
• Antibiotici se necessario;
• Controllare l'ipertensione:
  • ACEI;
  • Amlopidina: 0,2 mg/kg.

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Caso clinico (evoluzione)

• 11 gennaio 2001:
  • Urea: 46 mg/dl;
  • Creatinina: 0,56 mg/dl;
  • Albumina: 1,3 g/dl;
  • Calcio: 7,5 mg/dl;
    Fosforo: 6,8;
  • Proteine totali: 3,1;
    Albumine/globuline: 0,63;
  • Esame urine:
    • Ph: 5
    • Proteine: +++
    • Eritrociti: ++
    • Densità: 1.025
    • Sedimento: 15-20 GB, 8-10 GR
    • PU/CU: 7,6;
• 23 dicembre 2002:
  • Urea: 50 mg/dl;
  • Creatinina: 1,1 mg/dl;
  • Albumina: 3 g/dl;
  • Calcio: 10,2 mg/dl;
  • Fosforo: 6,5;
  • Proteine totali: 5,3;
  • Albumine/globuline: 1,25;
  • Leishmania (IFA): 1/100;
  • Esame urine:
    • Ph: 5
    • Proteine: ++
    • Eritrociti:
    • Densità: 1.018
    • Sedimento: rari cilindri
    • PU/CU: 2,3;
• Continua con:
  • Allopurinolo;
  • Benazepril;
  • Cicli di antibiotici 10 gg/mese: controllo urocoltura;
  • Dieta ipoproteica;
  • Glucantim per 3 settimane se aumenta IFA o gammopatia;
  • Clinicamente normale, linfonodi non palpabili.