ATOVELP - Atti - Anestesiologia

VISITA PREOPERATORIA E PREMEDICAZIONE

Premessa;
Il paziente ha diritto ad essere informato sulle procedure anestesiologiche e ad esprimere il proprio consenso ad esse;
Il consenso non libera l'anestesista dalla responsabilità e dal dovere di un operato diligente e prudente.
Visita preoperatoria;
Molte indicazioni generali:
- Protocolli non scientificamente validati;
- Notevoli differenze fra autori;
- Attenzione ai critici non alla routine.
Farmaci di premedicazione o anestetici?
Farmaci per la preparazione del paziente:
- Categoria:
  - Ansiolitici/tranquillanti;
  - Analgesici;
  - Sedativi;
  - Dissociativi;
- Associazioni e combinazioni in base all'effetto desiderato;
Farmaci per l'induzione dell'anestesia e della sedazione profonda:
- Categoria:
  - Ansiolitici;
  - Analgesici;
  - Ipnotici;
  - Dissociativi;
- Combinazioni in base al paziente ed all'effetto desiderato;
- Procedura;
Farmaci per il mantenimento dell'anestesia e della sedazione profonda:
- Categoria:
  - Ansiolitici;
  - Analgesici;
  - Ipnotici;
  - Dissociativi;
- Combinazioni in base a paziente, effetto desiderato, tipo e durata della procedura.

FARMACI

Criteri di scelta del farmaco:
- Provata efficacia;
- Senza controindicazioni specifiche;
- Senza effetti indesiderati su apparati cardiovascolare e respiratorio;
I nostri obbiettivi sono:
- Riduzione di ansia e paura;
- Accesso vascolare stabile;
- Riduzione nel dosaggio dei farmaci dell'anestesia.

Fenotiazine

Ansiolisi non dose dipendente;
Blocco alfa adrenergico;
Ipotensione dose dipendente;
Durata degli effetti fino ad 8 ore;
Dosaggio ACEPROMAZINA 0,01-0,05 mg/kg.

Medetomidina

Ansiolisi non dose dipendente;
Sedazione ed effetti cardiovascolari dose dipendente;
Risvegliabilità;
Somministrazione intramuscolare;
Atropina (?);
Dosaggio 0,002-0,005.

Benzodiazepine

Ansiolitici;
Rimuovono le inibizioni;
Metabolismo e metaboliti: diazepam v/s midazolam;
Disforia e fenomeni eccitatori?
Dosaggio diazepam 0,1-0,15 mg/kg, midazolam 0,1-0,3 mg/kg.

Oppioidi

Sedazione dose dipendente;
Maggior efficacia in associazione;
Bradicardia, depressione respiratoria, disforia ed eccitazione?
Somministrazione im, ev (lentamente), atropinizzazione?
DEVONO essere utilizzati nel gatto;
Dosaggi:
- Fentanil 0,002-0,01 mg/kg;
- Butorfanolo 0,05-0,2 mg/kg;
- Morfina 0,2-0,4 mg/kg;
- Metadone 0,2-0,4 mg/kg im.

Ketamina

Sedazione dose dipendente;
Effetti simpaticomimetici;
Disforia e fenomeni allucinatori;
Aumento delle secrezioni;
Aumento ICP;
Analgesia recettore NMDA;
Dosaggio 0,5-2 mg/kg.

Tiletamina

Metabolismo più lungo della ketamina;
Associazione obbligatoria con zolazepam a rapporto fisso.

ANESTETICI INIETTIVI: INDUZIONE E MANTENIMENTO

Criteri di scelta del farmaco;
Fortemente preferibile un farmaco induttore a breve emivita;
Ricercare interazioni additive o di potenziamento;
Senza effetti indesiderati su apparati cardiovascolare o respiratorio;
Senza controindicazioni specifiche per il paziente;
I nostri obiettivi:
- Dolce perdita della coscienza;
- Rapido controllo delle vie aeree ed assenza di risposta all'intubazione;
- Facile passaggio al mantenimento dell'anestesia;
- Ricercare interazioni additive di potenziamento.

INTUBAZIONE

Provoca risposta riflessa simpatica: tachiacardia ed ipertensione arteriosa;
Può in casi limite provocare risposta vagale: bradicardia fino all'arresto cardiaco;
Importanti per buona intubazione: laringoscopia diretta e manualità, scelta e dosaggio dei farmaci.

CONTROLLO DELLA RISPOSTA ALLO STRESS CHIRURGICO: ALL'INDUZIONE

Risposta neuroendocrina allo stress:
- Attivazione riflessa endocrina-metabolica fisiologica;
- Asse immuno-ipotalamo-ipofiso-surrenalico;
Risposta metabolica;
Risposta infiammatoria;
Risposta locale all'insulto;
Risposta sistemica: mediatori dell'infiammazione.

Risposta midollare

La trasmissione nocicettiva spinale è un processo dinamico con aspetti biochimici simili alla memoria;
Sensibilizzazione neuronale e neuroplasticità;
Analgesia preventiva e prevenzione del dolore cronico.

TIOPENTALE

Farmaco ideale in assenza di controindicazioni:
- Economico;
- Effetto clinico altamente ripetibile;
- Risposta cardiovascolare compensatoria;
- Dosi ben individuate;
- Rapidamente ridistribuito;
Svantaggi:
- Dosi ripetute non consigliabili;
- Non controlla riflesso all'intubazione;
- Assolutamente non analgesico ed antianalgesico a dosi subipnotiche;
- Possibili aritmie se associato ad alotano;
- Apnea transitoria dose-dipendente.

PROPOFOL

VANTAGGI:
- Ottima ipnosi ed assenza di eccitazioni a dosi sub-ipnotiche;
- Rapidamente ridistribuito e metabolizzato;
- Risveglio rapido e dolce;
- Ideale per dosi ripetute;
SVANTAGGI:
- Costoso;
- Effetto clinico poco ripetibile (premedicazione);
- Ipotensione dose dipendente;
- Risposta cardiovascolare compensatoria modesta o assente;
- Alti dosaggi in assenza di premedicazione;
- Ipotensione e ipoventilazione dose dipendenti;
- Non è analgesico.

KETAMINA

Indicazioni specifiche (effetti simpaticomimetici);
Cardiopatie frequenza-dipendenti;
Pazienti in stato di shock;
Analgesia (recettore NMDA);
Prevenzione dell'"iperalgesia da oppioidi";
SVANTAGGI:
- Scialorrea;
- Persistenza dei riflessi (controllo delle vie aeree);
- Smascheramento degli effetti cardiodepressori;
CONTROINDICAZIONI:
- Sospetti problemi intracranici;
- Epilessia?

RISVEGLIO

Dipende da:
- Clearence intercompartimentale del farmaco;
- Clearence centrale del farmaco;
- Quantità e durata della somministrazione;
I tempi di risveglio sono influenzati da ipotermia, alterazioni dell'equilibrio acido-base, insufficienza cardiocircolatoria e d'organo.

ANESTESIA INIETTIVA: CASI CLINICI

Sedazione per procedure diagnostiche o terapeutiche;
Qualsiasi procedure necessita sempre di:
- Accesso vascolare stabile;
- Somministrazione di ossigeno;
- Disponibilità immediata dei presidi di urgenza;
- Somministrazione di fluidi;
- Intubazione tracheale con tracheotubo cuffiato;
- Sempre monitoraggio clinico e strumentale (ecg, ossimetro pulsatile, temperatura).

TIPO DI PROCEDURA

Importante individuare le componenti dell'anestesia richieste:
- Quale grado d'ipnosi?
- È una procedura che può evocare dolore?
- Quanto importante è il rilassamento muscolare?
Procedure che evocano dolore intenso spesso non necessitano di un paziente fortemente sedato;
Gli analgesici maggiori hanno effetti sedativi. Tale effetto sedativo è spesso sufficiente in assenza di stimoli (rumore);
Importanza dei blocchi locali e/o regionale in particolari situazioni;
Gli ipnotici sono privi di effetti antalgici;
- Diminuzione della risposta solo a dosaggi elevati;
- Dosaggi elevati si accompagnano ad effeti cardiovascolari indesiderati;
Durata minima e massima prevista per la procedura;
I tempi di risveglio sono influenzati dal farmaco e dalla durata di somministrazione:
- Legame proteico;
- Volume del comparto centrale;
- Volume di distribuzione dell'equilibrio (Vdss);
- Emivita contesto-sensibile;
Prevedere i tempi ci permette di fare scelte razionali:
- Farmaci in base all'effetto desiderato;
- Associazioni possibili (tecniche bilanciate ed integrate);
- Boli ripetuti o infusioni continue;
Alcuni pazienti beneficiano di scelte particolari:
- Potente analgesia postprocedura;
- Blanda sedazione postprocedura;
- Anestesia completa postprocedura
SEMPIO CLINICO: ESECUZIONE DI RADIOGRAMMI;
1° CASO CLINICO
- VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: Cane, setter, m., 23 kg, indole buona, digiuno da 12 ore. Anamnesi e visita clinica nella norma;
- TIPO DI PROCEDURA E TEMPI:
  - Due radiogrammi addominali in proiezioni ortogonali;
  - Componente antalgica non necessaria, sufficiente blanda sedazione per decubito dorsale;
  - Durata minima 5 minuti, durata massima (controllo sviluppo) 10 minuti;
  - Dimissioni dopo 50 minuti circa;
- FARMACI E TEMPI:
  - Medetomidina 0,002 mg/kg im;
  - Dopo 5 minuti ago cannula, ringer iv, a seguire Diazepam 0,1 mg/kg iv;
  - A seguire Ketamina 1 mg/kg diluita in bolo lento;
  - A seguire Tiopentale 1 mg/kg iv in bolo;
2° CASO CLINICO
- VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: cane, setter, m., 3 anni, 23 kg, indole buona, digiuno 12 ore. Anamnesi: trauma. Visita clinica: zoppia, sospetta frattura femore sx. Emogramma, TP, glucosio tre giorni prima lievi alterazioni;
- FARMACI E TEMPI:
  - Medetomidina 0,002 mg/kg im;
  - Dopo 5 minuti ago cannula, Ringer iv;
  - Fentanil 0,005 mg/kg iv in 2 minuti;
  - Lidocaina 3,5 mg/kg peridurale;
3° CASO CLINICO (SOSTITUZIONE DI UNA FASCIATURA)
- VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: cane meticcio, f. ster., 5 anni, 8 kg, indole collaborativa, digiuno da 8 ore. Anestesia per pulizia ferita due giorni prima, visita clinica e parametri ematici nella norma;
- TIPO DI PROCEDURA E TEMPI:
  - Sostituzione della fasciatura su ferita con perdita di sostanza;
  - Componente sedativa non strettamente necessaria;
  - Sufficiente buona analgesia e blanda sedazione;
  - Durata minima 10 minuti, durata massima 20 minuti, dimissione appena possibile;
- FARMACI E TEMPI:
  - Medetomidina 0,002 mg/kg im;
  - Dopo 10 minuti controllo agocannula, ringer iv;
  - A seguire Fentanil 0,005 mg/kg in 3 minuti e CRI 0,003 mg/kg/h;
  - Monitoraggio: SpO2, ETCO2, microstream (occhialini), temperatura;
4° CASO CLINICO (GATTO OSTRUITO)
- VALUTAZIONE DEL PAZIENTE: Gatto europeo, ms, 5 a., 5 kg, indole buona, poco trattabile, anurico da tre giorni, digiuno da due giorni. Rx addome: sovradistensione vescicale. Creatinina > 12; BUN > 600; Hr 130; accesso vascolare;
  - Importante individuare le componenti dell'anestesia richieste:
    - Quale grado di ipnosi?
    - È una procedura che può evocare dolore?
    - Quanto importante è il rilassamento muscolare?
    - Procedure che evocano un dolore intenso spesso non necessitano di un paziente fortemente sedato;
    - Gli analgesici maggiori hanno effetti sedativi. Tale effetto sedativo è spesso sufficiente in assenza di stimoli (es. rumore);
    - Importanza dei blocchi locali e/o regionali in particolari situazioni;
    - Gli ipnotici sono privi di effetti antalgici:
      - Diminuzione della risposta solo a dosaggi elevati;
      - Dosaggi elevati si accompagnano ad effetti cardiovascolari indesiderati;
- TIPO DI PROCEDURA E TEMPI:
  - Disostruzione: svuotamento vescica, catetere vescicale permanente;
  - Componente antalgica e miorilassamento necessari;
  - Sufficiente blanda sedazione, necessaria per il decubito e puntura peridurale;
  - Durata minima 5 minuti, durata massima 30 minuti, tempi di recupero brevissimi;
- FARMACI E TEMPI:
  - Fluidi;
  - Propofol 1 mg/kg iv;
  - A seguire Fentanyl 10 microgr/kg iv lenti;
  - Maschera ossigeno-Sevoforano 3% a seguire 0,8 ml di Lidocaina peridurale L7-S1, ecg;
  - Dopo 5 minuti maschera ossigeno, Propofol 1mg/kg boli all'occorrenza.

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE CARDIOPATICO

Nell'insufficienza mitralica:
- Possibile aumento del lavoro cardiaco e del consumo di ossigeno;
- Possibili congestione polmonare e/o alterazioni V/Q;
- Mantenere inalterata la frequenza;
- Preservare un'adeguata volemia (fluidi);
- Limitare l'effetto inotropo negativo degli anestetici;
Nelle cardiomiopatie:
- Importantissimo limitare l'effetto inotropo negativo degli anestetici;
- Mantenere una frequenza inalterata o leggermente diminuita (beta-bloccanti);
- Trattare le aritmie, prevenire l'ipovolemia;
Nel tamponamento cardiaco:
- La gittata cardiaca è dipendente dalla frequenza cardiaca;
- La pericardiocentesi migliora molto il quadro clinico;
- Evitare diminuzioni di contrattilità, frequenza, pressione arteriosa.

FARMACI NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA CARDIACA

Premedicazione:
- Ricercare solo l'effetto ansiolitico;
- Uso razionale dell'atropina, solo quando indicata, a dosaggi contenuti;
- Medetomidina a basso dosaggio, benzodiazepine, oppioidi;
- Valutare l'opportunità di non farla;
Induzione:
- Cateterismo venoso centrale (cvc);
- Preossigenazione per 5 minuti;
- Barbiturici a basse dosi, benzodiazepine, oppioidi, (ketamina);
- Approccio polifarmacologico;
Mantenimento:
- Anestetici inalatori;
- Anestetici iniettivi;
- Tecniche locoregionali;
- Tecniche bilanciate o integrate

PERIODO POSTOPERATORIO

Monitoraggio di funzionalità renale e stato acido-base ed elettrolitico;
Assiduo controllo in sala risveglio:
- Complicanze gravi anche mortali nel periodo del risveglio;
- Riconoscimento precoce delle complicanze;
- Importanza dei monitoraggi e dei presidi dell'emergenza;
- Riscaldamento attivo del paziente;
Terapia antalgica postoperatoria: controllo della stimolazione simpatica e valutare attentamente i fans al risveglio;
Supporto nutrizionale precoce:
- Evitare catabolismo;
- Preferibile il supporto enterale, se necessario passare al parenterale.